概述

简介：

风湿热是一种由于咽喉部感染A组乙型溶血性链球菌后反复发作的急性或慢性全身结缔组织炎症，主要侵犯心脏和关节，其他器官如脑、皮肤、浆膜、血管等均可受累，临床表现以心脏损害最为严重且多见。

就诊科室：

风湿免疫科

临床症状：

发热、咽痛、颌下淋巴结肿大和咳嗽，躯干和四肢的环形红斑，是风湿热的特征性皮损，为无痛性、无自觉症状、粉红色、浅表性半圆或环状损害，边缘不隆起或轻度隆起，触诊有浸润感。可伴有关节炎、心肌炎、皮下结节、舞蹈病。

治疗原则：

主要通过药物治疗，处理各种并发症和合并症，提高生活质量，延长寿命。

流行病学：

风湿热可发生在任何年龄，最常见于5～15岁的儿童和青少年。男女发病率相似。本病多发于冬春阴雨季节，寒冷和潮湿是重要的诱因。

严重性：

风湿热的严重性主要取决于心肌炎的严重程度，急性心肌炎经过及时且适当的治疗预后较好，但若不及时治疗会引发各种心脏疾病，甚至死亡。

是否医保：

是

病因

病因：

1、链球菌抗原分子：多种A组乙型溶血性链球菌的抗原与发病有关：其荚膜透明质酸酶与人体关节、滑膜有共同抗原；其细胞壁外层蛋白质中M蛋白和M相关蛋白、中层多糖中N-乙酰葡糖胺和鼠李糖均与人体心肌、心瓣膜糖蛋白有共同抗原；其细胞膜的脂蛋白与人体心肌纤维膜和丘脑下核、尾状核之间有共同抗原。

2、免疫复合物致病：链球菌抗原与抗链球菌抗体可形成循环免疫复合物，沉积于人体关节滑膜、心肌、心瓣膜，激活补体成分产生炎性病变。

3、细胞免疫损伤：外周血淋巴细胞对链球菌抗原的增殖反应增强，患者的T淋巴细胞具有对心肌细胞的细胞毒作用。外周血对链球菌抗原诱导的白细胞移动抑制试验增强，淋巴细胞母细胞化和增殖反应降低，自然杀伤细胞功能增加。扁桃体单核细胞对链球菌抗原的免疫反应异常。

4、遗传机制：在风湿热患者家庭中，其发病率较无风湿热史的家庭为高。有研究发现HLA-B35、HLA-DR2、HLA-DR4、HLA-DRB1和淋巴细胞表面标记D8/17+等与发病有关。

5、其他：此外A组链球菌产生的外毒素和一些酶，如链球菌溶血素O和链激酶等，可直接造成人体组织器官的损害。

症状

典型症状：

1、上呼吸道链球菌感染的前驱症状：在症状出现前的1～3周，常有咽喉炎、扁桃体炎等症状，或患猩红热，可出现发热、咽痛、颌下淋巴结肿大、咳嗽、多汗、乏力、食欲缺乏、胸膜炎等。

2、心脏炎：包括心肌炎、心内膜炎和心包炎，又称风湿性心脏炎或全心炎。可出现心率加快、心律失常、心音减弱、心脏增大；心内膜炎主要累及二尖瓣和主动脉瓣，可引起心脏杂音；心包积液、心前区疼痛、呼吸困难、心音遥远、心电图异常。

3、关节炎：最常见的临床表现以膝、踝、肘、肩、腕、髋等大关节受累为主，对称性的多个关节红、肿胀、发热、疼痛及关节功能障碍，游走性关节炎是此病特征，症状消退后又在其他部位的关节出现，一般不遗留关节畸形。极少数患者反复发作，掌指关节可出现尺侧偏移和半脱位，称雅库关节。

4、环形红斑：多见于躯干部及四肢近端屈侧的淡红色环状红斑，边缘略隆起，压之褪色，中央苍白，时隐时现，数小时或1～2天消退，不遗留色素沉着。

5、皮下结节：隆起于皮肤的圆形小结，常见于肘、腕、膝、踝等关节伸侧腱鞘附着处，或头皮及脊柱两旁，与皮肤无粘连，多无压痛，发病后数周出现，是风湿活动的表现之一，可反复出现，常与心脏炎并存。

6、舞蹈症：一种突然发作、不规则、无目的、急速而短促的肢体不自主舞蹈样运动。面部可表现表情怪异，说话含糊不清，肢体表现为伸直和屈曲、内收和外展、旋前和旋后等无节律的交替动作，激动兴奋时加重，睡眠时消失。随意运动不协调，肌张力减弱或无力。有肾脏损害者，尿中可出现红细胞和蛋白。可出现鼻出血、淤斑、腹痛等。

诊断

诊断依据：

迄今风湿热尚无特异性的诊断方法，医生主要依靠临床表现与动态观察，辅以实验室检查，予以诊断。

相关检查：

1、心脏检查：

（1）心脏听诊：心肌炎最早的临床表现可为二尖瓣和主动脉瓣的器质性杂音。心尖区第一心音常减弱，常可闻及奔马律；也可能出现心动过速（常＞100次/分，与体温不成比例）和心律失常。

（2）心电图检查：常见为房室传导阻滞、期前收缩和心电图PR间期延长。

2、实验室检查：

（1）咽拭子培养：可发现A组乙型溶血性链球菌，但仅1/3患者为阳性。

（2）抗链球菌溶血素O检查：阳性，在感染后2周左右出现，以往急性风湿热阳性率在75％以上，但由于近年来抗生素的广泛应用及因临床表现不典型而导致取材延误，ASO阳性率已低至50％左右。

（3）血常规、血沉：白细胞总数和中性粒细胞增高、核左移、贫血、血沉增快、C反应蛋白（CRP）升高、α2球蛋白及黏蛋白增高等，均提示风湿热活动，但均为非特异性指标。有心肌炎者，肌酸磷酸激酶（CK）及其同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白I、肌钙蛋白T可升高。

鉴别：

风湿性心内膜炎与亚急性细菌性心内膜炎鉴别：

1、患有风湿性心脏病患者有发热时，须考虑风湿性心内膜炎与亚急性细菌性心内膜炎两者的鉴别。后者多见于原有心瓣膜病，有进行性贫血、脾大、瘀点、瘀斑，可有脑、肾、肺等不同部位的栓塞症状。反复血培养阳性，超声心动图在瓣膜上发现赘生物可资鉴别。

2、对已证实合并亚急性细菌性心内膜炎的风湿性心脏病患者，经足量抗生素治疗症状无改善或一度改善后又恶化，下列表现提示有风湿活动：①上呼吸道感染出现心悸、气促、病程超过半月以上者；②原因不明的难于纠正的进行性心力衰竭或急性肺水肿；③ESR增快，心力衰竭时ESR正常，心衰好转后ESR反而增快；④洋地黄治疗效果不好或耐受量降低易出现中毒症状；⑤不明原因的心律失常；⑥原有器质性心脏杂音性质的改变；⑦出现心脏以外的风湿性病变如风湿性脑病、脉管炎、关节炎、环形红斑等。此时做抗心肌抗体检测，心脏炎者阳性率达70％，特异性高，抗A组链球菌胞壁多糖抗体（ASP）明显升高，阳性率80％以上，有助于判断风湿活动和其他心脏病鉴别。

治疗

治疗方针：

首先明确风湿热病因，完善相关检查，清除链球菌感染，去除诱发风湿热的病因。其次控制临床症状，缓解心肌炎、关节炎、舞蹈病及其他症状；最后处理各种并发症和合并症，提高生活质量，延长寿命。

日常护理：

1、教会病人应用减轻疼痛的技术和方法，尽量使关节疼痛减轻或消失。

2、注意保暖，避免潮湿和受寒，急性期应卧床休息，有心肌炎者待体温正常、心动过速控制、心电图改善后，继续卧床3～4周后恢复活动。有关节炎者，卧床至血沉、体温正常可开始活动。帮助患者最大程度保持躯体活动水平，能进行基本的日常生活活动和工作。

3、帮助病人受损皮肤面积缩小或完全修复，保持皮肤清洁干燥，每天用温水冲洗或擦洗，忌用碱性肥皂。有皮疹、红斑或光敏感者，指导病人外出时采取遮阳措施。避免接触刺激性物品，如各种烫发或染发剂、定形发胶、农药等。

4、帮助患者焦虑程度减轻，生理和心理上舒适感有所增加。

药物治疗：

1、非甾体抗炎药：用于抗风湿治疗，单纯关节受累者，首选非甾体抗炎药，常用阿司匹林。阿司匹林和酒不能同时吃，因为阿司匹林会降低乙醛脱氢酶活性，阻止乙醛氧化为乙酸，导致体内乙醛堆积，使全身疼痛症状加重，并导致肝损伤。

2、肾上腺皮质激素：心肌炎患者宜早期使用肾上腺皮质激素，常用泼尼松。停用激素2周加用阿司匹林，以防止停用激素后出现反跳现象。

3、抗生素：口服或肌注，对抗感染。根据具体病原菌来选择适当抗生素。使用时注意避免过敏反应、毒性反应、特异质反应和二重感染。在医生指导之下使用，不要随意用用停停导致病原体耐药，要防止抗生素滥用。

预后情况：

风湿热预后主要取决于心肌炎的严重程度，首次发作是否得到正确治疗以及是否采取预防风湿热复发的措施。如不及时合理治疗，70％可发生心脏瓣膜病。

治愈性：

约70％的急性风湿热患者可在2～3个月内恢复。急性期65％左右的患者心脏受累。

饮食

饮食建议：

风湿热应该给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物。戒烟戒酒，不吃辛辣刺激、海鲜及油腻厚重食物，多吃新鲜的水果蔬菜如：苹果、柚子、芹菜、冬瓜、橄榄油、藻类、洋葱等食物。

饮食禁忌：

1、避免进食燥热食物：风湿热发病过程中多出现热的症状如舌质红，舌苔黄，脉数，发热，烦躁，失眠。所以饮食上宜清润，如新鲜的蔬菜水果、豆浆、白粥、清汤等。

2、避免过度饮食，风湿性心脏炎时，往往心动过速，心电图常见心肌劳累，过饱的饮食会加重心脏负担。

3、根据病情选择食物：食物有寒性和热性之分，也有些食物不寒不热比较平和，一般应选用比较平和的食物或选择偏寒的食物。

预防

预防：

1、风湿热的发病与上呼吸道感染密切相关，尤其是甲族乙型溶血性链球菌。因此，要积极预防上呼吸道感染，特别是冬春季节，平时应注意防湿、防寒、锻炼身体，增强体质。

2、不挑食，避免生冷、刺激性食物，规律作息，避免熬夜，在身体状况良好时进行适当锻炼，提高抵抗力。