大叶性肺炎的主要病理变化为肺泡腔内的纤维素性炎，常发生于单侧肺，多见于左肺或右肺下叶，也可同时或先后发生于两个或多个肺叶。
当受寒、醉酒、疲劳和麻醉时呼吸道的防御功能减弱，机体抵抗力降低，易致细菌侵入肺泡而发病。
进入肺泡内的病原菌迅速生长繁殖并引发肺组织的变态反应，导致肺泡间隔毛细血管扩张、通透性升高，浆液和纤维蛋白原大量渗出并与细菌共同通过肺泡间孔(COHN孔)或呼吸性细支气管向邻近肺组织蔓延、波及部分或整个肺大叶，而肺大叶之间的蔓延则是经叶支气管播散所致。
典型的自然发展大致分为四期：充血水肿期、红色肝样变期、灰色肝样变期、溶解消散期。大叶性肺炎的病理变化是一个连续的过程，彼此无绝对的界限，同一病变肺叶的不同部位亦可呈现不同阶段的病变。常在疾病的早期即开始对病人使用抗生素类药物，干预疾病的自然经过，因此很少见到典型的四期病变过程。病变常表现为阶段性肺炎，病程也明显缩短。