类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一个以累及周围关节为主的多系统性炎症性自身免疫疾病，典型症状为对称性、多个周围性关节的慢性炎症病变。临床表现为受累关节疼痛、肿胀、功能下降，病变呈持续、反复发作过程。病理改变为关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。本病在我国的患病率约为0.32～0.36%，是造成我国人群丧失劳动力和致残的一个主要病因。

一、西医病理改变和中医病机认识

RA是一自身免疫性疾病，确切病因目前尚不清楚，可能和遗传及感染有关。遗传因素造成RA的易感性，感染因素可能触发疾病，多种复杂因素参与RA关节内与全身的免疫紊乱过程。其病理涉及关节和关节外病理改变两个方面：RA关节基本病理改变是滑膜炎，其过程大致可分为滑膜炎期、肉芽肿期、纤维化期。滑膜炎释放的炎性介质、酶及细胞因子，刺激破坏软骨，对关节软骨、韧带、关节囊和基质的胶原产生侵蚀作用，导致软骨破坏、纤维化及关节腔狭窄、畸形，同时关节附近肌肉产生废用性萎缩;RA关节外病理改变主要为血管炎和血管周围炎，累及中、小动脉和(或)静脉。类风湿结节易形成于受压或易摩擦部位的皮下或骨膜上，是血管炎基础上发生的一团坏死组织，内含纤维素和免疫复合物，周围为栅状排列的组织细胞，外围为单核细胞和肉芽组织，也可见于心包、心肌、心内膜和肝内等，引起相应症状。

中医认为RA属于骨痹、顽痹、尪痹、历节风等范畴。风、寒、暑、湿、燥、火等六淫外侵是本病发病的外部条件，正气不足则是本病发生演化的内在因素。禀赋不足、调摄不慎或嗜欲无节，致气血肝肾亏损，肝主筋，肾主骨，肝肾既虚，则无以充养筋骨，至虚之处，容邪之所，风寒湿邪乘虚而入，正邪相搏，使经络、肌肤、血脉、筋骨乃至脏腑气血闭阻，而致肢体疼痛、麻木、肿胀、变形、僵直，即成斯疾。故本病以肝脾肾亏虚为其本，风、寒、湿、热、痰、瘀为其标，经脉痹阻不利、气血瘀阻不通为其病理机制，病变机制可归纳为“虚、邪、瘀”三个方面。

二、诊断及鉴别诊断

(一)诊断标准

美国风湿病学会于1958年制定了本病的诊断标准，并于1987年进行修订。现将1987年诊断标准简述如下：

(1)晨僵每天持续至少1h，至少6周;

(2)3个或3个以上关节肿胀至少6周;

(3)腕、掌指、近端指间关节肿胀至少6周;

(4)对称性关节肿胀至少6周;

(5)手X线片改变，至少有骨质疏松和关节间隙狭窄;

(6)皮下结节;

(7)血清类风湿因子(RF)含量升高。

以上指标如具备4项以上即可确诊。

(二)鉴别诊断

1.风湿性关节炎：本病多见于青少年，病前多有咽痛史，起病急，发热明显，白细胞增高，病变以侵犯大关节为主，关节红肿热痛显著，呈游走性，关节肿胀时间短，多在1～6周内自然消退，无晨僵和肌萎缩，愈后不遗留关节畸形，X线检查无骨质改变。心脏损害发生率高，有皮肤环形红斑、血清抗“O”增高而RF阴性。

2.强直性脊椎炎：强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis)主要侵犯脊柱，尤以骶髂关节病变最为常见，多见于青壮年男性，有一定的家族遗传倾向，90%以上患者HLA-B27阳性。强直性脊柱炎以往称为类风湿性脊柱炎，目前该名称已废用了达20年之久，理由是强直性脊柱炎与类风湿性关节炎是两种完全不同的疾病，强直性脊柱炎亦绝对不是一种特殊部位的类风湿性关节炎。强直性脊柱炎与类风湿性关节炎有所不同，它主要侵犯纤维软骨关节，如椎间盘、胸骨柄，耻骨联合与棘间韧带。骶髂关节100%受累，有软骨破坏，腐蚀与软骨下骨皮质硬化，最后纤维化至骨性强直。在关节囊和韧带附着于骨骼处也可以出现局灶性炎性病灶，也会有反应性纤维化与骨质沉着。

3.骨性关节炎：本病多见于50岁以上，病变主要限于膝、髋、踝、脊柱等经常负重的大关节，手指则以远端指关节出现骨性增生和结节为特点。关节无红肿，肌肉萎缩不多见，活动后加重，休息后减轻，无明显晨僵，血沉大多正常，RF阴性。

4.银屑病关节炎：本病多发生于皮肤银屑病变后若干年，其中30～50%的患者表现为对称性多关节炎，与RA极为相似。其不同点为本病以手指或足趾远端关节受累为主，且表现为该关节的附着端炎和手指炎，也可出现关节畸形，但血清RF阴性。

三、治疗

(一)西医治疗

1. 一般性治疗：包括休息、关节制动(急性期)、关节功能锻炼(恢复期)、物理疗法等。卧床休息只适宜于急性期、发热以及内脏受累的患者。

2. 药物治疗：治疗RA的药物有主要有非甾体抗炎药(NSAID)、改变病情抗风湿药物(DMARD)和糖皮质激素等。

(1)NSAID：是治疗RA的基本药物，具有镇痛消肿作用，是改善关节炎症症状的常用药，但不能控制病情，必须与改变病情抗风湿药同服。常用药物有布洛芬、萘普生、双氯芬酸、吲哚美辛、美洛昔康等，至少服用2周方能判断其疗效，效果不明显可改用另一种NSAID药物。由于本类药物疗效协同作用不明显，不宜同时服用两种NSAID，以免增加不良反应。

(2)DMARD：任何确诊为RA的患者，如果具有进行性的关节疼痛、明显的晨僵或疲劳、活动性滑膜炎、ESR和CRP持续高水平、或影像学表现关节损害，不论使用NSAID是否能充分缓解症状，都应在确诊后3个月之内开始DMARD治疗。常用于RA的DMARD包括羟基氯喹(HCQ)、柳氮磺胺吡啶(SSZ)、甲氨蝶呤(MTX)、来氟米特，较少使用的有硫唑嘌呤、D-青霉胺、金盐、美满霉素以及环孢霉素。基于药物的安全性、方便性以及费用的考虑，许多风湿病医师首选HCQ和SSZ，但对于病情明显活动或提示预后不良的患者，推荐使用MTX或联合用药。对于使用MTX有相对禁忌以及由于疗效不佳(其剂量已达25 mg/周)或不能耐受的RA患者，推荐使用生物制剂或其他DMARD，可单独或联合使用。

(3)糖皮质激素：本药可使关节炎症状得到迅速缓解，改善关节功能。但不能根治本病，停药后症状会复发，且长期使用会造成依赖性和诸多不良反应。因此，本药适用于有关节外症状或关节炎明显或急性发作者。

3. RA的手术治疗：对于疼痛无法耐受、关节活动范围受限以及因关节结构破坏导致功能受限者，可以考虑手术治疗。RA外科治疗包括关节置换和滑膜切除术。前者适用于较晚期有畸形并失去功能的关节;后者可使病情得到一定的缓解。

(二)中医病证结合治疗

RA由于其病程绵延，多伴有关节强直和变型，曲伸受限，病变部位在经筋骨骱，病机为虚实夹杂，风、寒、湿缠结日久，痰瘀互阻，蕴而化热酿毒，故治疗本病应注意正虚邪实两方面，根据病邪的性质和气血的关系，进行辨证论治。临床根据不同的病理阶段，可分为急性发作期和缓解期(包括慢性发病期)进行辨证治疗。

1.急性发作期

(1)热毒炽盛

主症：关节肿胀，红肿热痛，疼痛剧烈，触之更甚，活动不利，筋脉拘急，局部喜冷怕热，口渴汗出，烦闷不安，或发热，小便短黄，大便干结，舌红，苔黄，脉弦数或弦滑。

治法：清热解毒，凉血活血，通络止痛。

方药：四妙勇安汤合清营汤加减。

金银花、野菊花、连翘、玄参、当归、生地、水牛角、丹参、赤芍、秦艽、威灵仙、络石藤、生甘草。

方药述评：本病主要病机为热毒炽盛，阻闭经络关节所致。方中金银花、野菊花、连翘清热解毒;玄参滋阴清热解毒;水牛角善清营血热毒，生地凉血清热养阴;当归、丹参、赤芍活血化瘀、通络止痛;威灵仙、络石藤、秦艽祛风化湿、通络止痛。方中滋阴药和辛凉清热药相伍，可透解阴分和经络关节热毒;清热解毒药和活血化瘀药相伍，可使清热而无寒遏血脉之弊。诸药相合，共凑清热解毒、凉血活血、通络止痛之效。

加减：热毒伤津，关节红肿热痛剧烈，壮热烦渴，舌红少津者，可用犀角清热解毒，凉血止痛;若痛不可触，病及一个或多个关节，兼有发热、恶风、烦渴者，为表正未解，用白虎桂枝汤加减清热解表，通络止痛。

(2)湿热壅盛

主症：关节肿胀，红肿热痛，疼痛剧烈，触之更甚，活动不利，筋脉拘急，局部喜冷怕热，口渴汗出，烦闷不安，或发热，小便短黄，大便干结，舌红，苔黄，脉弦数或弦滑。

治法：清热燥湿，活血通络。

方药：四妙散和犀角汤加减。

水牛角、栀子、黄芪、黄柏、苍术、薏苡仁、大黄、海桐皮、威灵仙、忍冬藤。

方药述评：本病主要病机为感受寒湿之邪，入里化热，或感受湿热之邪壅于经络、关节，治宜清热燥湿，活血通络。方中薏苡仁利肠胃，消水肿，治筋骨麻木;黄柏苦寒清热燥湿坚阴偏于下焦，善祛下焦湿热;佐以苍术苦温燥湿健脾，使湿去而不再生;水牛角清热除烦，并制黄柏、苍术燥湿太过，固护阴液;大黄泻热通腑，活血化瘀;栀子清心除烦，清三焦之热从小便出;黄芪益气固表养胃气并泻心肺之火，祛诸经之痛;海桐皮苦平，治腰脚不利，血脉痹塞;威灵仙，祛风湿，通经络，消痰涎，散癖积;忍冬藤清热解毒通络;方中清热养阴之品与燥湿之品合用使湿去而不伤阴液;泻热使热从前后二阴而出，令热邪有出路;清热药合以活血祛瘀药，以免冰缚之弊，诸药合用，共奏清热燥湿，活血通络之功效。

加减：若壮热烦渴，加生石膏、知母清热止渴;大便秘结者，加大大黄用量，并加芒硝泻火解毒、通便;热盛伤津者，加玄参、生地、沙参养阴生津;偏上肢者加桑枝、姜黄;偏下肢者加川牛膝以引药直达病所;热毒为甚者，方用四妙勇安汤加味，取玄参、生地、银花、生甘草、毛冬青、白花蛇舌草清热解毒，凉血消炎止痛;当归、牛膝、赤芍活血祛瘀;萆薢、薏仁、仙鹤草除湿利关节以助止痛。

2.慢性缓解期或慢性发病

(1)肝肾亏虚，寒湿阻络

主症：关节疼痛、肿胀、晨僵，得温或活动后症状减轻，舌体正常或胖大，舌质淡红或淡白，苔薄白或白腻，脉弦或弦滑或弦紧。

治法：滋补肝肾，散寒化湿，通络止痛。

方药：阳和汤合蠲痹汤加减。

羌活、姜黄、当归、黄芪、赤芍、防风、秦艽、茯苓、桑寄生、细辛、牛膝、甘草。

方药述评：本病病机为肝肾亏虚、寒湿阻络，着于筋骨、肌肉、血脉之中。痹症虽有风寒湿之不同而皆有风，其本则必以营卫不足周身，贼风承之。故黄芪益气固表，扶正祛邪;防风疏散风邪，二者合用实表气，炙甘草补脾和胃助卫气，当归补血活血;赤芍清热凉血，可散血缓急止痛;茯苓甘淡渗湿，利水消肿;姜黄行气破瘀，通经止痛，偏于上肢;秦艽祛寒湿，下水，利小便，止肢节痛;羌活散表寒，祛风湿，利关节;桑寄生祛风湿强筋骨;细辛，辛温祛风，散寒，行水，开窍;牛膝活血通经，引血下行，引领诸药下达病所，主治下肢之风湿痹痛。全方补血、活血，凉血药相伍益气疏风之品使卫气固营血和，营卫调和则虚邪贼风无以乘虚而入;辛温祛湿通经络之品稍佐清热药，使寒去并免于温燥太过。善走上者与善行下者配伍时周身气机得以通畅，引领诸药直达病所。诸药合用使风寒湿得祛、气血得充、经络得活、筋脉得养则诸证自除。

加减：风胜者见关节疼痛游走不定，加荆芥祛风止痛;湿胜见肢体关节重着，舌体正常或胖大者，加防己、薏仁、独活利湿通络;关节肿胀甚者，加萆薢、木通利水通络;肌肤不仁者，加海桐皮、豨莶草祛风通络;水肿脚气，肢体风痒者，加桑枝祛风湿行气血;寒胜见胸腹冷痛，肢体微软者，加草乌或乌头温中止痛。

(2)肝肾亏虚，湿瘀互阻，瘀而化热

主症：痹证日久不愈，骨节疼痛，肿胀畸形，不可屈伸，形疲无力，头晕耳鸣，腰膝酸软无力，夜寐不安，潮热盗汗，持续低热。舌质淡或淡红，苔薄或薄白而干，脉沉细数或沉细无力。此型见于RA慢性期。

治法：补益肝肾，散寒化湿，祛瘀清热。

方药：桂枝芍药知母汤合虎潜丸加减。

虎骨(可用狗骨代替)、牛膝、熟地、当归、白芍、锁阳、鸡血藤、伸筋草、姜黄、威灵仙、秦艽、桃仁、红花、杜仲、忍冬藤。

方药述评：此类症候病机为痹症迁延日久，损及气血，肝肾亏虚，正虚邪恋，痰瘀阻络，瘀而化热。方中熟地滋阴养血，虎骨壮骨强筋，锁阳温阳益精，润燥养阴，杜仲，补肝肾，强筋骨;四者合用共奏补益肝肾之功。牛膝活血通经，引血下行，引领诸药下达病所，主治下肢之风湿痹痛;当归，养血活血;配以白芍除血痹，破坚积，缓急止痛;更加桃仁、红花活血化瘀;姜黄，破血下气，消痈肿，善行于上;秦艽祛风湿，下水止痛;威灵仙，祛风湿，通经络，消痰涎，散癖积;伸筋草祛风除湿，舒经活络;鸡血藤，行血补血，舒经活络;忍冬藤清热解毒通络。方中滋补肝肾药与养血活血化淤行气要相伍，使补而不滞，淤血祛，新血得源而生;消痰除湿并以行血补血，祛有形之邪共奏舒经活络之功。善走上者与善行下者配伍时周身气机得以通畅，引领诸药直达病所。诸药合用，以达补益肝肾、散寒化湿、祛瘀清热之目的。

引领诸药作用于周身止痛;当归、牛膝、赤芍活血祛瘀;萆薢、薏仁、老加减：症见下肢红肿者，加知母清相火并治腿肿，引药下行;瘀热化火伤津见关节疼痛红肿，入夜尤甚，舌红少津，脉弦数者，可用犀角散，加防己、海桐皮清热除湿、通络止痛;关节强直，舌质黯，苔白腻，脉细涩，治宜化痰祛瘀，搜风通络，用桃花饮加穿山甲、全蝎、蜈蚣养血活血化痰通络;畏寒肢冷，腰膝冷痛者，加补骨脂、淫羊藿、骨碎补温肾壮阳;上肢痛甚者，加羌活、桑枝;下肢甚者，选加独活、防己通经活络;疼痛较剧属寒湿过盛者，加川、草乌温经散寒止痛;关节红肿，可加萆薢、薏仁、地龙祛湿止痛;阳虚日久，湿邪流注关节化痰、关节畸形者，用阳和汤加味，鹿角胶、熟地大补精血，麻黄、炮姜、肉桂通阳开痹，炒白芥子去痰，红花，桃仁、当归、全虫活血化瘀通络。

(3)痰瘀凝滞

主症：关节疼痛反复发作，时轻时重，关节肿大，甚至强直畸形，屈伸不利，关节周围皮色黯滞，疼痛较剧，停著不移，或肢体重着，麻木不仁，舌质紫暗，或有瘀斑，苔薄白或白腻，脉细涩或沉弦。

治法：化痰祛瘀，祛风通络。

方药：二陈汤合活络效应丹加减。

半夏、陈皮、茯苓、胆南星、当归、丹参、制乳香、制没药、五灵脂、全蝎、白僵蚕、大蜈蚣。

方药述评：方中半夏、陈皮、茯苓、胆南星燥湿化痰;当归、丹参、乳香、没药、灵脂活血化瘀、通经活络;再配全蝎、白僵蚕、蜈蚣等搜风化痰之虫类走窜之药，以增强通络之力。全方共奏化痰逐瘀、搜风通络之功。

加减：若见气虚者，加生黄芪、党参以益气;见关节肿胀僵硬、风痰明显者，加天麻、牙皂、白附子祛风化痰。

(三)专方专药治疗

1. 复方三蛇酒：白蛇、蕲蛇、乌梢蛇、蜈蚣、防已、防风、全蝎、蜣螂虫、露蜂房、生地、羌活、忍冬藤、海风藤、金雀花根、桑枝、黄芪、甘草。上诸药用高梁酒浸出液，水酒调服。适用于类风湿性关节炎症状顽固，关节变形明显。

2. 木瓜丸：组成木瓜、川芎、白芷、威灵仙、狗脊、牛膝、鸡血藤、海风藤、人参、川乌、草乌、当归，功能祛风除湿，温经通络，强筋健骨，通痹止痛，用于湿痹。

3. 舒筋丸：组成独活、寄生、川断、细辛、秦艽、茯苓、桂枝、防风、川芎、白芍、制川乌、制草乌、当归、生地、炙甘草。功能活血祛风，舒筋通络。

4.虎潜丸：组成黄柏、知母、熟地、当归、芍药、牛膝、龟板、虎胫骨、锁阳、陈皮、干姜、羊肉，主治筋骨软弱，腿足消瘦，行走无力。

5.风湿圣药胶囊：组成土茯苓、桃仁、玉竹、五味子、黄柏、人参、红花、穿山龙、独活、当归等十八味，功能舒筋活络，祛瘀止痛，活血祛风。

6.追风膏：组成麝香酮、广西血蝎、当归、独活等，功效祛风散寒，行气活血，通经止痛。

7.特制狗皮膏：组成生川乌、生草乌、羌活、威灵仙、附子、肉桂、血竭、乳香、没药、青风藤、樟脑、颠茄流浸膏等48味，功能祛风散寒，舒筋活血，活络止痛。

四、病证结合治疗的难点和对策

类风湿关节炎不同于一般的风寒湿或风湿热痹证，邪在经络肌腠，微汗可解。类风湿关节炎属于中医顽痹、骨痹的范畴，邪多在骨骱经筋，和瘀血痰浊胶结在一起，难解难去。

急性起病，关节红肿热痛，疼痛剧烈，伴有发热、口渴，尽管可表现出气分实热症状，但非白虎类清解气分邪热可以奏效，亦不可大剂栀子、黄芩、黄柏等苦寒清热，以免伤阴化燥。此期多属风、湿、热邪，湿瘀互阻，蕴结日久化热，阻闭经筋血脉、骨骱，此时当大剂养阴清热、凉血活血，佐以散风化湿、通络止痛。大剂养阴，一可引诸药深入血分、阴分;二可滋阴荣筋。药用生地40～60克、赤芍15克、玄参30克、丹参30克、当归15克、山羊角30克、白芍15克、忍冬藤30克、秦艽 15克、地丁15克、威灵仙15克、薏苡仁30克。方中重用生地、玄参、山羊角请解经筋热毒、养阴通痹;丹参、赤芍、白芍、当归凉血活血、散瘀通络和脉;忍冬藤、秦艽、地丁、灵仙清热解毒、通络止痛;薏苡仁清化湿热;甘草调和诸药;舌苦黄腻、脉滑数、四肢沉重者，加海桐皮、防已祛风化湿。

慢性起病或缓解期关节肿痛、僵直者，病多属肾脏亏虚、寒热错杂、痰瘀互结。此时治疗不仅要注意不通则痛，亦应注意不荣则痛。不通则痛在于风痰湿瘀胶结，阻遏经筋血脉、骨骱;不荣则痛在于阳(气)虚失于温养，阴虚失其荣养。此时治疗宜寒热并投、阴阳并补，重在补肾，补肾中尤在甘温补阳。血脉经筋得阳气温煦才能调畅，胶浊湿邪得阳气始得温化。可用桂枝芍药知母汤合四妙散加生地、川断、巴戟天、当归、骨碎补、仙灵脾等治之。小关节肿痛者，加全虫5克、灵仙15克、桑枝15克;髋膝关节疼痛者，加鹿角胶15克，重用川断至30克;关节肿胀尤其是大关节者，加防已15克、海桐皮15克。此方寒温并投，补肾时重用养阴，佐以甘温助阳以微生少火，暖肾经阴寒。此外，补肾注意强筋壮骨，筋骨壮，则邪难滞留。祛湿浊采用四妙散，不取三仁汤之宣化，是因其湿浊在经筋，深伏于里，非轻扬宣化可解。

类风湿关节以局部关节肿大为主者，可采用外治法。药物外敷，使药物直接作用于局部。关节肿胀多为痰、湿、瘀互结，聚积于经筋骨骱。外治宜偏于温散，即使关节局部轻度发热，亦多属瘀阻生热，并非因热而致，乃邪闭经络关节，郁而发热，不可轻率投以寒凉清热之药，遏其气血经脉，加重病情。反之，湿热或邪毒阻遏气血、血脉，肢体亦可有发凉的感觉，若投以温热散寒，亦徒加重病情。

辨类风湿或其他慢性病属热属寒，应综合全身症候及舌脉而定。此外，血沉的快慢，和本病的寒热亦有一定的关系。一般而言，血沉快者，多为热证和虚热证;血沉不快者，多属虚寒或寒热错杂证。