阴道后壁下垂的病因及诊治

病因与诊断

直肠子宫凹陷(douglas窝)前壁与腹膜、阴道壁及其结缔组织等阴道顶端相隔，子宫骶骨韧带、主韧带等支持阴道顶端的位置和张力，子宫骶骨韧带松弛或阴道直肠间隔膜张力下降时，两侧子宫骶骨韧带之间的阴道

阴道上段肠膨出可分为先天性和后天性两种，后天性多为子宫切除术中子宫骶骨韧带处理不当或产后耻骨尾骨肌纤维松弛伴子宫脱垂。肠膨胀轻者一般没有症状，严重时患者有坠落感，用力或站立时从阴道内向下突出，卧床时消失。进行三合诊断检查时，阴道高处从上到下膨胀，阴道和直肠两指之间滑动的肠管可诊断为肠膨胀。诊断时应注意与直肠膨出相识别。

肛提肌及其上下筋膜是盆底最坚韧的一层，阴道中段在其间通过。肛提肌的最内侧为耻骨尾骨肌，耻骨尾骨肌在阴道及直肠两侧绕行，其部分肌纤维在阴道与直肠的间隔中交汇，维持着阴道中段的张力。

在分娩过程中，阴道扩张过度会损伤耻骨尾骨肌肉，或者年老体弱肌肉松弛会减少阴道后壁的张力，直肠前壁会变成袋状向阴道内隆起，阴道后壁中段脱垂，直肠膨胀。分娩处理不当会阴中心体撕裂，未进行修补或修补失败会导致阴道口松弛。有阴道口松弛的人经常合并阴道其他部位的松弛，特别是直肠膨胀。合并有阴道口松弛的直肠膨胀可加重程度。轻度直肠膨胀患者多无不适，使用腹压时感到阴道口膨胀的重者有坠落感、阴道口膨胀、排便不良等重者可能会发生排便困难，有时用手指伸入阴道向后壁加压排便。

检查时，阴道口宽，患者向下屏住呼吸，阴道后壁向阴道内隆起，肛门检查时，指尖绕过中心体向前探入突然阴道的袋子，诊断并不困难。直肠膨出合并肠膨出者，进行阴道窥镜检查时，在退出窥镜的过程中同时向下呼吸，可以看出肠膨出和直肠膨出之间有分界槽。直肠膨胀的程度可分为轻度:患者向下呼吸时明显阴道后壁突起的中度:患者向下呼吸时阴道后壁膨胀到处女膜痕迹的重度:患者向下呼吸时阴道后壁膨胀到处女膜痕迹以外。

治疗

轻症阴道后壁。对于比较严重的肠膨出，在进行阴道后壁修补术时，要注意在直肠前方和宫颈后方的疏松组织中找到疝气的腹膜袋，游离大部分切除，吸收线缝合疝气囊，固定在宫颈后，两侧的宫骶韧带向中心线缝合。对排便困难、影响生活的直肠膨胀者应进行阴道后壁修补术，术中应注意收紧膨胀的直肠，与两侧肛提肌(耻骨尾骨肌)边缘缝合会阴重建会阴体。