阴道前壁下垂的病因及诊断

病因与诊断

膀胱底部和尿道紧贴阴道前壁。耻骨膀胱宫颈韧带起自耻骨联合后方，经膀胱底部止于子宫颈前部，从底部给予膀胱有力的支持；肛提肌的内侧为耻骨尾骨肌，起自耻骨降支内侧，经阴道及直肠两侧向后止于尾骨，对膀胱及尿道给予有力的支持并维持阴道的正常位置；在尿道内口水平，膀胱筋膜与阴道筋膜相互融合并在尿道后面向下延伸至尿道外口，将尿道附着于阴道前壁称为尿道后韧带，维持着尿道与膀胱颈的位置。在经阴道分娩的过程中，阴道及盆底的扩张必然使上述肌组织、筋膜及韧带伸展，过度伸展势必造成损伤且在产后不易完全恢复，可使支持膀胱及尿道的力量减低或丧失；同时由于胎头对膀胱和尿道的过度挤压，也可使膀胱颈和尿道自耻骨后附着的部位分离、脱位，形成阴道前壁脱垂。

当尿道后韧带及耻骨膀胱宫颈韧带前部损伤，则可以使尿道及阴道的下1 /3部分以尿道外口为固定点，向阴道外口脱出，形成尿道膨出。轻症患者没有任何症状的重症患者可以感觉到阴道口堵塞了东西。检查时，尿道外口后面的阴道壁膨胀，重者像枣一样，触摸柔软。诊断时应注意与阴道前壁囊肿的鉴别。尿道膨出很少单独发生，多与膀胱膨出伴发。

耻骨膀胱宫颈韧带和肛门提肌前部肌肉纤维撕裂，膀胱底部失去支持，膀胱逐渐从扩大的膀胱宫颈间隙与阴道前壁上段脱离阴道，形成膀胱膨胀。患者多感阴道有物堵塞，脱出阴道口，有膨胀感的腹压时或膀胱积尿时脱出物增大的平卧时上述症状减轻或消失。

膀胱膨胀多合并尿道膨胀，可以改变尿道和膀胱颈部的角度(膀胱后角)，再加上尿道括约肌的松弛，形成压力性尿失禁，咳嗽或用力时尿溢出。膨胀的膀胱低于尿道内口水平时，可能会发生排尿困难检查时，阴道前壁呈袋状向阴道内隆起，触摸柔软。诊断时须与阴道壁囊肿相鉴别，可以金属导尿管置入膀胱，将端头转向后下方，在膨出的囊内触到导尿管即可明确诊断。

膀胱颈抬起试验有助于诊断压力性尿失禁，预测手术治疗效果，即膀胱充盈时，患者强烈咳嗽，压力性尿失禁者膨胀物增大，尿溢出，中、食指掌面置于尿道两侧，向上推动膀胱颈

临床上将阴道前壁脱垂分为3度：

ⅰ度：膨出的膀胱随同阴道前壁向下突出，但仍位于阴道内；

ⅱ度：部分阴道前壁脱出至阴道口外；

ⅲ度：阴道前壁全部脱出至阴道口外。

治疗

无症轻症患者无需治疗，有症轻症患者可进行肛提肌收缩锻炼或尿失禁治疗仪电物理治疗，改善症状。对于合并压力性尿失禁的轻度前壁脱垂者，可以通过阴道无张力尿道中段悬挂术(tvt)进行治疗。重度阴道前壁脱垂者应进行阴道前壁修补术，合并压力性尿失禁者应注意膀胱后角成形术。